Chirurgische Akte


Chirurgische Akte im SMATOS

Die Durchführung der medizinischen Maßnahmen im Rahmen der elektronischen Behandlungspfade erhöht sowohl die Sicherheit der Patientenbehandlung als auch die Patientenzufriedenheit. Ein weiterer Aspekt, der nicht zu vernachlässigen ist, ist die Erhöhung der Effizienz und somit die Kostensenkung in den medizinischen Einrichtungen.

Erhöhung der Effizienz im Beispiel chirurgischen Akte
Je nach Art der durchgeführten Maßnahmen unterliegen die medizinischen Einrichtungen gesetzlichen Vorgaben, die erfüllt werden müssen. Außerdem müssen die Maßnahmen wegen der Abrechnung dokumentiert und eingereicht werden. Zu diesem Zweck werden die Maßnahmen in verschiedenen Systemen und durch verschiedenes Personal dokumentiert.

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SMATOS wurde so konzipiert, dass die chirurgischen Maßnahmen durch einmalige vollständige Dokumentation sowohl zur Abrechnung und Qualitätssicherung als auch zur Erfüllung der gesetzlichen Auflagen zur Verfügung stehen.

 

Dokumentation in der chirurgischen Akte

Grundsätzlich wird jede chirurgische Maßnahme infolge einer Diagnose bzw. zur Feststellung einer Diagnose durchgeführt.

Die geplanten Maßnahmen für die einzelnen Patienten können verschiedenen Ursprungs sein. Sie können z.B. als eine Maßnahme aus der Tumorkonferenz stammen.

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Andernfalls können sie auch im Rahmen eines klinischen Behandlungspfads oder als einzelne Maßnahme geplant sein. Unabhängig von ihrem Ursprung werden die geplanten Maßnahmen auch im Kalendersystem von SMATOS dargestellt. Wenn eine Maßnahme über das Kalendersystem geplant ist, kann sie auch direkt von dort aus, ohne Aufruf des Patientenmanagements dokumentiert werden.

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Nach dem Aufruf des chirurgischen Eingriffs wird mit der Erfassung der Prozeduren begonnen. Hier kann man zu einer chirurgischen Maßnahme viele verschiedene Prozeduren erfassen. Von allen erfassten Prozeduren gilt jedoch eine Prozedur als Hauptprozedur. Die Hauptprozedur wird in der Übersicht aller chirurgischen Maßnahmen angezeigt.

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Das Dokumentationsblatt „chirurgische Maßnahme“ besteht aus 8 verschiedenen Bereichen.

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Neben den Prozeduren ist die primäre Fragestellung, wie man zwischen den verschiedenen Operationsarten unterscheiden kann. Zu diesem Zweck gibt es im SMATOS die folgende Auswahlmöglichkeiten für „Art des Eingriffs“.

  • Diagnostischer Eingriff
  • Komplettierung
  • Primärer Eingriff
  • Revision nach einem Primären Eingriff
  • Rezidiv
  • Revision nach einem Rezidiv-Eingriff
  • Sonstige z. B. eine Portanlage

Sollte die chirurgische Maßnahme am Ort der Dokumentation durchgeführt worden sein, so wird als Durchführungsort „intern“ ausgewählt. Ansonsten wird „extern“ gewählt mit der Angabe der Institution.

Im Datenblatt „Basis-Check“ werden die allgemeinen Voraussetzungen vor der Durchführung einer chirurgischen Maßnahme dokumentiert.

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Im Datenblatt „Eingriff“ können die Spezifikationen der durchgeführten Maßnahme dokumentiert werden.

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Während der chirurgischen Maßnahmen können auch Komplikationen auftreten. Sie werden im Datenblatt „Komplikation“ erfasst. Sie können intraoperativ oder postoperativ entstehen. Außerdem wird auch eine eventuelle Wundheilungsstörung dokumentiert.

 

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Im Verlauf einer chirurgischen Maßnahme werden verschiedene Mittel eingesetzt. Hier sind Transfusionen, Betäubungsmittel und Verbrauchsmaterial wie z.B. Prothesen eingesetzt. Sie können im Datenblatt „Verbrauchsmaterial“ erfasst werden.

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Die chirurgische Akte kann nach Ende der Dokumentation durch die Betätigung des Feldes „Kenntnisnahme“ durch den Arzt eine weitere Legitimation bekommen.

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Da die Berechtigung der „Kenntnisnahme“ im Benutzermanagement vom SMATOS für einen bestimmten Personenkreis definiert worden ist, kann man nachvollziehen durch wen und wann diese Kenntnisnahme betätigt worden ist.

Da die chirurgischen Maßnahmen immer für eine bestimmte Diagnose bzw. Tumordiagnose vorgenommen werden, geht der Zusammenhang zwischen Diagnose und der chirurgischen Maßnahme aus der Dokumentation hervor.

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Da die entnommenen Materialien aus einer chirurgischen Maßnahme nach ihren biologischen Eigenschaften untersucht werden müssen, soll ein Zusammenhang zwischen den durchgeführten Untersuchungen und der chirurgischen Maßnahme hergestellt werden. So kann im Bereich „Material“ des Datenblattes für Histologie eine Verknüpfung mit der chirurgischen Maßnahme erstellt werden.

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Auswertung der chirurgischen Maßnahmen

Um einen Überblick der durchgeführten chirurgischen Maßnahmen zu erhalten, wurde SMATOS-DataWarehouse entwickelt. Hier können Abfragen für eine bestimmte Diagnose bzw. Diagnosegruppe und für einen bestimmten Zeitraum gestellt werden.

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Von der Art des Eingriffs kann man die in Frage kommenden Prozeduren herausfinden. Die Anzahl der jeweiligen Prozedur wird für eine bestimmte Diagnose ausgegeben.
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Im nächsten Schritt kann abgefragt werden, welche Ärzte bei dem jeweiligen Eingriff in diesem Zeitraum aktiv waren.

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Da jeder medizinische Eingriff Komplikationen verursachen kann, wird die Anzahl der Vorkommnisse mit ausgegeben.

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Export der chirurgischen Maßnahmen

Die Daten aus den chirurgischen Maßnahmen können sowohl für die „Externe Qualitätssicherung“ als auch „XML Oncobox Brustzentrum“ und zur Meldung an das Krebsregister verwendet werden. Das Beispiel gibt einen Ausschnitt für die Meldung einer chirurgischen Maßnahme an das Krebsregister. Der Ausschnitt entspricht den aktuellen Vorgaben von ADT GEKID.

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Berichterstellung

In der Entwicklung befindet sich noch die automatische Erstellung eines Berichts für jede chirurgische Maßnahme. In diesem Zusammenhang werden folgende Eigenschaften berücksichtigt.

  • Adressat
  • Verfasser
  • Datum der Maßnahme
  • usw.

Codierung

Wie aus dem Datensatz für Krebsregister zu entnehmen ist, stehen sowohl die Codes der durchgeführten Maßnahmen als auch die zugrunde liegende Diagnose für die Weitergabe zur Abrechnung zur Verfügung.